Pani M. trafiła do nas, na rehabilitację, z powodu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.
Podczas pierwszej wizyty kolano było obrzęknięte, ocieplone i bardzo tkliwe. Co jest normalną reakcją na zabieg operacyjny. Gorzej, jeśli obrzęk, ból i ciepłota nie zmniejszają się wraz z upływem dni, a zakres ruchu nie ulega poprawie. Pierwsze podejrzenie: zrosty. Wizyta kontrolna u lekarza operującego potwierdziła obawy: w obrazie USG, widoczne cechy atrofibrozy.
Zrosty po operacji rekonstrukcji ACL.
Atrofibroza wynika z zaburzonego przebiegu zapalenia. W miejscu urazu (zabieg operacyjny jest urazem), komórki zostają uszkodzone lub uśmiercone. Powoduje to zapoczątkowanie kaskady zdarzeń, które doprowadzają do powstania zapalenia. Zapalenie jest procesem, którego celem jest oczyszczenie urażonej okolicy i odbudowanie ubytków. Czasami (do nawet 35% przypadków po rekonstrukcji ACL) zapalenia przebiega w niewłaściwy sposób. Miofibroblasty, komórki odpowiedzialne za wytrzwarzanie blizny, zyskują (dosłownie) nieśmiertelność. Ich praca trwa, doprowadzając do przerostu tkanki bliznowatej, która zlepia okoliczne tkanki powodując ból, sztywność i podtrzymanie zapalenia.
W artykule, Pathological mechanisms and therapeutic outlooks for arthrofibrosis jest fragment, w którym autorzy zwracają uwagę, jak lekarze ortopedzi mają w zwyczaju postrzegać przyczynę artrofibrozy.
Chirurdzy ortopedyczni specjalizujący się w kolanach tradycyjnie podawali jako przyczyny fizyczne/mechaniczne takie jak nieodpowiednia technika chirurgiczna i nieprzestrzeganie zaleceń rehabilitacji przez pacjentów.
Oczywiście, w naszym przypadku, lekarz zrzucił winę na zbyt zachowawczą fizjoterapię. Słowem, nie zginaliśmy nogę „na siłę”. Czy agresywna fizjoterapia, rozciąganie w bólu, jest właściwe w przypadku artrofibrozy (czy, w ogóle, zasadna jest „siłowa” fizjoterapia)? Ponownie, cytując autorów badania:
Brak zrozumienia roli, jaką odgrywa zapalenie w artrofibrozie, może prowadzić do zbyt agresywnych programów fizjoterapii, z częstym zalecaniem „agresywnej” fizjoterapii możliwie jak najszybciej po operacji. Jednakże, intensywne ćwiczenia mogą wywołać lub pogorszyć artrofibrozę, ponieważ wysiłek fizyczny wyzwala odpowiedź zapalną.
Stanowisko Międzynarodowego Stowarzyszenia Artrofibrozy jest jednoznaczne i przestrzega przed rehabilitacją „na siłę”. W naszym przypadku, lekarz prowadzący zalecił wzięcie leków przeciwbólowych i mocne rozciąganie…
Agresywna fizjoterapia dotkniętej kończyny były kiedyś zalecane osobom cierpiącym na artrofibrozę. Jednak badania nad efektami zapalnymi ćwiczeń oraz reakcjami pacjentów z artrofibrozą teraz jednoznacznie sugerują, że podejście to jest niebezpieczne i może prowadzić do trwałych zmian i niepełnosprawności.
Jakie są czynniki ryzyka?
Żeby móc zrozumieć „dlaczego”, należy odbyć krótką, bardzo uproszczoną, lekcję fizjologii:
Komórki, w wyniku mechanicznego urazu i braku dostępu do tlenu, aktywują mechanizmy prowadzące do produkcji substancji pobudzających komórki układu odpornościowego.
Proces ten prowadzi do wytworzenia miofibroblastów, które stymulowane przez substancje prozapalne, tworzą tkankę bliznowatą. Po wytworzeniu blizny, miofibroblasty, powinny ulec rozpadowi. W AF, proces ten jest zaburzony przez nadmierne ekspresję TGHB1 (czynnika transformującego wzrost beta), który podtrzymuje miofibroblasty przy życiu. Prowadzi to do zapętlenia procesu- tkanka bliznowata kurczy się i napina, mechaniczne napięcie pobudza proces zapalny itd.
Predyspozycje do nasilonej odpowiedzi zapalnej, są czynnikiem ryzyka, mogącym wywołać włóknienie. Dotyczy to osób z chorobami zapalnymi i autoimmunologicznymi:
– aktywną chorobą zwyrodnieniową,
– cukrzycą typu II,
– RZS (reumatoidalnym zapaleniem stawów).
AF dotyczy częściej kobiet. Hormony mają duży wpływ na nasz system odpornościowy. Wiadomo, że kobiety mają silniejszą reakcję zapalną na urazy i infekcje niż mężczyźni. Niestety, ta reakcja powoduje „skutki uboczne” w organizmie, zwiększając ryzyko wystąpienia chorób zwyrodnieniowych stawów i chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów. Na przykład 80% chorób autoimmunologicznych dotyka kobiet Jednak silniejszy układ odpornościowy u kobiet oznacza również większą ochronę przed infekcjami!
Badania wskazują, że estrogen może działać stymulująco na proces fibrozy, zwiększając aktywację miofibroblastów. To może wyjaśniać dlaczego kobiety mają większe ryzyko rozwoju artrofibrozy w porównaniu z mężczyznami. Jednak należy zauważyć, że mężczyźni również posiadają estrogen.
Rehabilitacja medyczna w artrofibrozie.
Mocna fizjoterapia wydaje się intuicyjna w przypadku zrostów. Rozciąganie w bólu wydaje się częstym zaleceniem. Zazwyczaj pacjenci zgłaszają potrzebę mocniejszej fizjoterapii, bo… tak zaleciła ktoś znajomy. Rodzina i znajomi w dobrej wierze podpowiadają ale nie zawsze właściwie. Jak wcześniej przytaczałem, mocna, w bólu, rehabilitacja nie jest dobrym rozwiązaniem.
Jak w takim razie, jakie są zasady rehabilitacji w artrofibozie?
1. „Słuchaj” swojego stawu.
Porównywanie się z innymi albo ślepe przestrzeganie zaleceń lekarzy czy fizjoterapeuty, żeby „giąć na siłę” po zażyciu środków przeciwbólowych jest złym pomysłem. Miofibroblasty są wrażliwe na napięcie mechaniczne. Nadmierne rozciąganie może powodować wzrost ich aktywności i utrwalać lub pogarszać artofibrozę.
2. Ćwicz systematycznie.
W planie rehabilitacji warto uwzględnić ćwiczenia innych okolic ciała. Umiarkowana aktywność fizyczna działa przeciwzapalnie i poprawia nastrój. Intensywny wysiłek fizyczny jest, z drugiej strony, prozapalny i podnosi aktywność substancji odpowiedzialnych za odczyn zapalny na kilka godzin lub nawet dni!
3. Delikatne rozciąganie.
Delikatne rozciąganie stawu, bez wywoływania bólu i obrzęku wydaje się być właściwą formą fizjoterapii. Warto ustalić granicę ruchu, która wywołuje ból, a następnie rozciągać staw zatrzymując się tuż przed wspomnianym ograniczeniem. Uzyskanie, zaledwie, kilku stopni kątowych zakresu ruchu może zająć kilka dni!
Pamiętaj: pomimo tego, że możesz otrzymać zalecenie rozciągania stawu „na siłę” przez lekarza lub fizjoterapeutę, to nie istnieją dowody potwierdzające te zalecenia. Aktualne badania naukowe wskazują, że nadmierne obciążenie stawu fibrotycznego działa na jego niekorzyść.
Podsumowanie
Artrofibroza, popularnie nazywana zrostami, jest możliwym powikłaniem po zabiegu operacyjnym i urazie. Ma podłoże zapalne, wynikające z predyspozycji genetycznych i częściej dotyczy kobiet. Artofibroza dobrze poddaje się właściwej fizjoterapii.
Źródła:
1. Usher, K. M. et al. Pathological mechanisms and therapeutic outlooks for arthrofibrosis. Bone Research7, doi:10.1038/s41413-019-0047-x (2019).
2. Nieman, D. C. & Wentz, L. M. The compelling link between physical activity and the body’s defense system. J Sport Health Sci8, 201-217, doi:10.1016/j.jshs.2018.09.009 (2019).
3. https://www.arthrofibrosis.info/
Zrosty pooperacyjne. Artrofibroza.
Artrofibroza oznacza włóknienie (fibroza) stawu (artro). Jest konsekwencją zaburzonych mechanizmów gojenia się rany, w znacznej mierze, zależnych od osobistych predyspozycji.
Tkanka bliznowata skleja okoliczne tkanki i je przykurcza, doprowadzając do ograniczenia zakresu ruchu, bólu i (często) obrzęku. Fibroza może dotyczyć każdego narządu i stawu. Fizjoterapia (odpowiednio prowadzona) daje dobre wyniki w leczeniu artrofibrozy.
Opublikowano 15.06.23r., Konin
Potrzebujesz pomocy z artrofibrozą?
Oferujemy fizjoterapię opartą na międzynarodowych wytycznych. W rehabilitacji medycznej używamy fali uderzeniowej, lasera wysokoenergetycznego i indywidualnie dobranych ćwiczeń.