Pamiętaj: treści przedstawione w tym artykule, mimo tego, że powstały na podstawie literatury naukowej, mają charakter informacyjny. Skonsultuj się z fizjoterapeutą lub lekarzem przed wdrożeniem przedstawionych tutaj ćwiczeń.

Pierwszy problem z jakim się mierzymy to definicja. Mimo tego, że rozcięgno podeszwowe jest częstą przyczyną bólu pięty, to występuje problem z nazewnictwem.

De facto, w zapaleniu rozcięgna podeszwowego nie ma cech zapalenia… Mechanizm stojący za bólem ma swoje źródło w proces degeneracyjnych tkanki kolagenowej, budującej rozcięgno podeszwowe.  Właściwą, współczesną nazwą jest fascio- patia (fascia- powięź). W dalszej części tekstu będę zamiennie używał zapalenia powięzi podeszwowej, fasciopatii, FP dla uniknięcia powtórzeń.

Typowym objawem jest ból i sztywność pojawiające się po dłuższym bezruchu (np.: nocy). Ból, zazwyczaj, zmniejsza się wraz z kolejnymi krokami. Możliwe jest pogorszenie bólu dzień po intensywniejszej aktywności (np.: dłuższym spacerze).

Ból, typowo, lokalizuje się w okolicy przyczepu rozcięgna podeszwowego do pięty, ale może również promieniować wzdłuż podeszwy do przodostopia.

Fasciopatii nie będą towarzyszyły objawy specyficzne dla zaburzeń nerwów obwodowych:

• drętwienie,
• mrowienie,
• osłabienie czucia.

Jakie są przyczyny fasciopatii rozcięgna podeszwowego?

Przyczyny, nie są jasne… Zapalenie rozcięgna podeszwowego to wieloaspektowe schorzenie, wynikające z mieszanki czynników biomechanicznych, psychologicznych, metabolicznych.

Przegląd literatury z 2021 roku wskazuje możliwe czynniki ryzyka:

1. Aktywność fizyczna: FP dotyczy częściej osób prowadzących siedzący tryb życia, niż osób aktywnych.
2. Wiek: szczyt zapadalności na zapalenie rozcięgna występuje między 40., a 65. rokiem życia. U około 30% osób występuje obustronny ból pięty. Należy pamiętać, że obustronne objawy zawsze powinny wzmóc czujność i konieczność wykluczenia innych schorzeń.
3. Morfologia rozcięgna: zmiany struktury rozcięgna podeszwowego możliwe do uchwycenia w badaniu USG są silnie powiązane z bólem pięty, z powodu fasciopatii. Liczne badania naukowe udowodniły, że pogrubiałe rozcięgno podeszwowe (więcej niż 4 mm) jest silnym czynnkiem ryzyka.
4. Zmniejszenie elastyczności mięśnia brzuchatego łydki: objawiające się ograniczeniem zakresu ruchu zgięcia grzbietowego stopy. Fizjoterapeuta, wykonując badanie, jest w stanie określić czy występuje wzrost sztywności tkanki mięśniowej (np.: za pomocą testu Silfverskiodla)
5. Nadwaga i otyłość: istnieje silna zależność między masą ciała, a bólem pięty. Tkanka tłuszczowa jest rezerwuarem substancji o działaniu prozapalnym, mogących pogarszać możliwości gojenia się tkanki.
6. Przewlekły stres, lęk, depresja: nie jest do końca jasne, czy czynniki emocjonalne są jedną z przyczyn, czy raczej współwystępują z zapaleniem rozcięgna podeszwowego. Zaobserwowano, że osoby zmagające się z bólem pięty, częściej zmagają się z depresją, lękiem i przewlekłym stresem w porównaniu do osób bez bólu. Być może zaburzona neuromodulacja (np.: gospodarka dopaminy, serotoniny i innych neuromodulatorów) stojąca za schorzeniami poznawczymi, również obniża zdolności regeneracyjne organizmu.

Dobre wiadomości! W większości przypadków, bo w blisko 90%, zapalenie rozcięgna podeszwowego ustępuje samoczynnie. Podobnie jak z bólem lędźwi, czynnkiem kluczowym, w większości przypadków wydaje się być czas i możliwość wygojenia tkanki.

Z drugiej strony, warto rozważyć włączenie fizjoterapii dla przyspieszenia powrotu do sprawności i poprawy samopoczucia. Dla pewnej grupy ludzi, którzy mimo upływu czasu nie odczuwają poprawy, rehabilitacja okaże się konieczna. Na szczęście, faciopatia, dobrze poddaje się fizjoterapii i, ponownie, w większości przypadków interwencja chirurgiczna nie jest potrzebna. Jak wygląda proces rehabilitacji?

1. W pierwszym etapie należy włączyć ćwiczenia poprawiające zakres ruchu i obciążające rozcięgno podeszwowe w umiarkowany sposób (stretching i/lub ćwiczenia ekscentryczne, np.: protokół Alfredsona). Dolegliwości bólowe w trakcie wykonywania ćwiczeń są dopuszczalne, ale nie powinny być intensywne. Mimo, zdaje się, panującego poglądu, że mocna, bolesna, fizjoterapia jest najlepsza, nie ma na to dowodów. Bolesna praca działa prozapalnie i, w najlepszym przypadku, skończy się nasileniem bólu pięty. Stymulowanie procesów naprawczych nie wymaga bólu. Za to wymaga systematyczności. Ćwiczenia zwiększające zakres ruchu zgięcie grzbietowego są wiarygodnym sposobem fizjoterapii na zmniejszenie bólu i poprawę sprawności.
2. Trening oporowy mięśni stopy, jak i całej kończyny, również wykazuje pozytywne właściwości. Literatura badawcza wskazuje, że nie jest do końca istotne, czy skupiamy się na stopie, czy na pozostałych grupach mięśniowych nogi bolesnej.
3. Jeśli pomimo stosowania ćwiczeń i stretchingu dolegliwości bólowe nie zmniejszają się, to należy wdrożyć dodatkowe formy fizjoterapii.

Istnieją wysokiej jakości dowody potwierdzające skuteczność fali uderzeniowej w leczeniu zapaleniu rozcięgna podeszwowego stopy. Fala uderzeniowa jest skuteczna w redukcji bólu krótko i długoterminowo. Ma niskie ryzyko powikłań, jest tańsza niż np.: pełna wizyta fizjoterapeutyczna i względnie łatwo dostępna.

Fala uderzeniowa wykazuje podobne właściwości przeciwbólowe jak ostrzykiwanie sterydem, bez skutków ubocznych sterydów.

Zapalenie rozcięgna podeszwowego (które nie wykazuje cech zapalenia i powinno być określane fasciopatią) jest powszechną przyczyną bólu pięty. Ma pomyślne rokowanie w większości przypadków.

Ćwiczenia ekscentryczne i stretching powinny być pierwszą formą fizjoterapii. W przypadku braku postępów należy rozważyć włączenie fali uderzeniowej.

Źródła:

1. Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. British Journal of Sports Medicine, 30 Mar 2021, 55(19):1106-1118