Pani M. trafiła do nas na rehabilitację po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Podczas pierwszej wizyty kolano było obrzęknięte, ocieplone i bardzo tkliwe. To normalna reakcja na zabieg operacyjny. Gorzej, jeśli obrzęk, ból i ciepłota nie zmniejszają się wraz z upływem dni, a zakres ruchu nie ulega poprawie.
Pierwsze podejrzenie: zrosty. Wizyta kontrolna u lekarza operującego potwierdziła obawy: w obrazie USG widoczne były cechy artrofibrozy.
Artrofibroza wynika z zaburzonego przebiegu zapalenia. W miejscu urazu (zabieg operacyjny jest urazem) komórki zostają uszkodzone lub uśmiercone. Powoduje to zapoczątkowanie kaskady zdarzeń, które doprowadzają do powstania zapalenia. Zapalenie jest procesem, którego celem jest oczyszczenie urażonej okolicy i odbudowanie ubytków.
Czasami, nawet w 35% przypadków po rekonstrukcji ACL, zapalenie przebiega w niewłaściwy sposób. Miofibroblasty, komórki odpowiedzialne za wytwarzanie blizny, zyskują (dosłownie) nieśmiertelność. Ich praca trwa, doprowadzając do przerostu tkanki bliznowatej, która zlepia okoliczne tkanki, powodując ból, sztywność i podtrzymanie zapalenia.
W artykule Pathological mechanisms and therapeutic outlooks for arthrofibrosis autorzy zwracają uwagę, jak lekarze ortopedzi mają w zwyczaju postrzegać przyczyny artrofibrozy.
Chirurdzy ortopedyczni specjalizujący się w kolanach tradycyjnie podawali jako przyczyny czynniki fizyczne lub mechaniczne, takie jak nieodpowiednia technika chirurgiczna i nieprzestrzeganie zaleceń rehabilitacji przez pacjentów.
W przypadku Pani M. lekarz zrzucił winę na zbyt zachowawczą fizjoterapię. Słowem: nie zginaliśmy nogi na siłę. Czy agresywna fizjoterapia, rozciąganie w bólu, jest właściwa w przypadku artrofibrozy? Ponownie, cytując autorów badania:
Brak zrozumienia roli, jaką odgrywa zapalenie w artrofibrozie, może prowadzić do zbyt agresywnych programów fizjoterapii. Intensywne ćwiczenia mogą wywołać lub pogorszyć artrofibrozę, ponieważ wysiłek fizyczny wyzwala odpowiedź zapalną.
Stanowisko Międzynarodowego Stowarzyszenia Artrofibrozy jest jednoznaczne i przestrzega przed rehabilitacją na siłę. W przypadku Pani M. lekarz prowadzący zalecił jednak przyjmowanie leków przeciwbólowych i mocne rozciąganie.
Agresywna fizjoterapia była kiedyś zalecana osobom cierpiącym na artrofibrozę. Jednak badania nad efektami zapalnymi ćwiczeń teraz jednoznacznie sugerują, że podejście to jest niebezpieczne i może prowadzić do trwałych zmian i niepełnosprawności.
Jakie są czynniki ryzyka?
Żeby zrozumieć dlaczego, potrzebna jest krótka lekcja fizjologii. Komórki, w wyniku mechanicznego urazu i braku dostępu do tlenu, aktywują mechanizmy prowadzące do produkcji substancji pobudzających komórki układu odpornościowego. Proces ten prowadzi do wytworzenia miofibroblastów, które, stymulowane przez substancje prozapalne, tworzą tkankę bliznowatą.
Po wytworzeniu blizny miofibroblasty powinny ulec rozpadowi. W artrofibrozie proces ten jest zaburzony przez nadmierną ekspresję TGF-β1 (czynnika transformującego wzrost beta), który podtrzymuje miofibroblasty przy życiu. Prowadzi to do zapętlenia procesu: tkanka bliznowata kurczy się i napina, mechaniczne napięcie pobudza zapalenie i tak dalej.
Predyspozycje do nasilonej odpowiedzi zapalnej są czynnikiem ryzyka mogącym wywołać włóknienie. Dotyczy to osób z chorobami zapalnymi i autoimmunologicznymi:
- aktywną chorobą zwyrodnieniową,
- cukrzycą typu II,
- RZS (reumatoidalnym zapaleniem stawów).
Artrofibroza dotyczy częściej kobiet. Hormony mają duży wpływ na układ odpornościowy. Kobiety mają silniejszą reakcję zapalną na urazy i infekcje niż mężczyźni. Ta reakcja powoduje skutki uboczne w organizmie, zwiększając ryzyko wystąpienia chorób zwyrodnieniowych stawów i chorób autoimmunologicznych.
Na przykład 80% chorób autoimmunologicznych dotyka kobiet. Silniejszy układ odpornościowy oznacza jednak również większą ochronę przed infekcjami.
Badania wskazują, że estrogen może działać stymulująco na proces fibrozy, zwiększając aktywację miofibroblastów. To może wyjaśniać, dlaczego kobiety mają większe ryzyko rozwoju artrofibrozy w porównaniu z mężczyznami.
Rehabilitacja w artrofibrozie
Mocna fizjoterapia wydaje się intuicyjna w przypadku zrostów. Rozciąganie w bólu to częste zalecenie. Zazwyczaj pacjenci zgłaszają potrzebę mocniejszej fizjoterapii, bo tak zalecił ktoś znajomy. Jak wcześniej wspominałem, mocna, bolesna rehabilitacja nie jest dobrym rozwiązaniem. Jak zatem wyglądają zasady rehabilitacji w artrofibrozie?
Słuchaj swojego stawu.
Porównywanie się z innymi albo ślepe przestrzeganie zaleceń, żeby giąć na siłę, to zły pomysł. Miofibroblasty są wrażliwe na napięcie mechaniczne. Nadmierne rozciąganie może powodować wzrost ich aktywności.
Ćwicz systematycznie.
W planie rehabilitacji warto uwzględnić ćwiczenia innych okolic ciała. Umiarkowana aktywność fizyczna działa przeciwzapalnie. Intensywny wysiłek fizyczny jest, z drugiej strony, prozapalny.
Delikatne rozciąganie.
Delikatne rozciąganie stawu bez wywoływania bólu i obrzęku wydaje się właściwą formą fizjoterapii. Warto ustalić granicę ruchu, która wywołuje ból, a następnie rozciągać staw, zatrzymując się tuż przed tym ograniczeniem.
Pamiętaj: pomimo tego, że możesz otrzymać zalecenie rozciągania stawu na siłę, nie istnieją dowody potwierdzające te zalecenia. Aktualne badania naukowe wskazują, że nadmierne obciążenie stawu z artrofibrozą działa na jego niekorzyść.
Podsumowanie
Artrofibroza, popularnie nazywana zrostami, jest możliwym powikłaniem po zabiegu operacyjnym i urazie. Ma podłoże zapalne, wynikające z predyspozycji genetycznych, i częściej dotyczy kobiet. Artrofibroza dobrze poddaje się właściwej fizjoterapii, takiej, która rozumie biologię procesu, a nie walczy z nim na siłę.
Źródła
- Usher K. M. et al. Pathological mechanisms and therapeutic outlooks for arthrofibrosis. Bone Research (2019).
- Nieman D. C. & Wentz L. M. The compelling link between physical activity and the body’s defense system. J Sport Health Sci (2019).
- arthrofibrosis.info (otwiera się w nowej karcie)